por Fábio Grotz
En Brasil, en vista de la trayectoria de la política de respuesta al VIH/SIDA, pero también de la política de salud reproductiva —que, entre los años 80 y mediados de los años 2000, tuvo un curso muy positivo—, los daños y las repercusiones que se derivan de la política sexual del gobierno de Bolsonaro serían inevitables. No obstante, hay que decir que durante los primeros 120 días y un poco más de la nueva administración, la salud pública parecía ser inmune al tsunami de decretos y medidas draconianas, que en otros ámbitos, especialmente el medio ambiente y la educación, se están adoptando para demoler lo que existe, especialmente la financiación pública, la regulación estatal y la protección de los derechos. En palabras de un observador de políticas sectoriales, el Ministerio de Salud permaneció bajo «la misma dirección». Sin embargo, ya existían algunos disgustos.
Como señala Veriano Terto, coordinador ejecutivo de la Asociación Brasileña de SIDA (ABIA), en su análisis de la política sobre el SIDA, hubo dos ataques moralistas contra los materiales educativos producidos por el Ministerio de Salud (aquí y aquí). Además, la prensa reportó que había problemas en la compra de anticonceptivos y, especialmente, Misoprostol para uso obstétrico y servicios de aborto legal. También es importante mencionar que el decreto presidencial, que estipulaba el fin de junio como fecha límite para la extinción de varios consejos de participación cuya función es asistir al Ejecutivo en la formulación y ejecución de políticas públicas, fue una fuerte señal del sesgo antidemocrático de la nueva gestión y eliminó los casos de participación de poblaciones muy vulnerables al VIH. Paula Viana, del Grupo Curumim, con quien también hablamos para explorar lo que estaba sucediendo en términos de salud sexual y reproductiva en general, destacó la ausencia total de diálogo con la nueva dirección y señaló la posibilidad de efectos negativos en la política de salud de las mujeres debido a la sintonía del gobierno con los sectores más conservadores del área de la medicina.
Sin embargo, hasta principios de mayo no se observaron señales claras de cambios estructurales, debido, entre otras cosas, a que la mayoría de los nuevos directivos nombrados ya eran empleados del Ministerio de Salud y, al parecer, se ajustaban a los principios del Sistema Único de Salud (SUS). Según algunos técnicos, el Ministerio «siguió aplicando las políticas sin grandes cambios».
Pero el 3 de mayo, el Ministerio emitió una orden para abolir el término «violencia obstétrica» de la nomenclatura oficial. Esta inusual medida despertó críticas de los más diversos actores y voces y puede leerse como un primer síntoma de la tormenta que se acercaba. El 17 de mayo se publicó otro decreto (Decreto 9.795) que modificó radicalmente la estructura de gestión del Ministerio. Entre otras medidas, el decreto transformó el Departamento de VIH/SIDA, Hepatitis Virales e ITS en una Coordinación, asignándolo al manejo de enfermedades como el tracoma y la verminosis, cuyo perfil epidemiológico difiere sustancialmente de la del VIH y la hepatitis. Por otra parte, transfirió la función estructural de adquisición y aprovisionamiento de antirretrovirales al Departamento de Asistencia Farmacéutica.
El Área Técnica de Salud de la Mujer, ya muy debilitada desde el gobierno de Dilma Rousseff cuando ya había sido reconvertida al modelo madre-hijo, también fue rebajada, integrando ahora una nueva Coordinación General de Ciclos de Vida. Este cambio señala la posible eliminación definitiva de lo que quedaba de las directrices de salud sexual y reproductiva que la inspiraron en las décadas de 1980 y 1990. Esto no es sorprendente, ya que estos lineamientos son vistos por los ideólogos del gobierno, como el ministro de Relaciones Exteriores, como un mero subterfugio para legalizar el aborto.
Esta brusca inflexión en la política nacional de salud es un claro ejemplo de cómo el gobierno de Bolsonaro simula una guerra permanente, en la que los gerentes toman medidas estructurales sin previo aviso, posiblemente con el objetivo de desconcertar a la crítica y la resistencia. Haremos una breve evaluación de lo sucedido en el contexto de la respuesta al VIH y la salud de las mujeres antes de la publicación del Decreto 9.795, y luego compartiremos los análisis y críticas desarrolladas desde el 17 de mayo sobre los impactos de las medidas entonces anunciadas.
La respuesta al VIH/SIDA: síntomas iniciales
Veriano Terto (ABIA), cuando fue entrevistado a finales de abril, ya evaluaba los primeros meses del gobierno como no alentadores, aunque no se había tomado ninguna decisión que afectara el centro de la respuesta brasileña, que es el acceso universal a los medicamentos:
«Aparentemente, todo está normal. Pero repito: aparentemente. Todavía no hemos tenido un revés concreto, pero la situación sugiere un futuro sombrío. La mentalidad del grupo político e ideológico en el poder, así como de los sectores sociales que lo apoyan, son abiertamente hostiles a una agenda que se basa en principios de ciudadanía, derechos humanos y justicia social. Si no tenemos todavía amenazas directas a la política sobre el VIH/SIDA, no podemos decir lo mismo en términos más amplios. Las propuestas, tesis y discursos del gobierno han creado un ambiente social, cultural, político y económico de adverSIDAd para la sostenibilidad de la respuesta a la epidemia».
Para ilustrar las condiciones del entorno, Terto mencionó dos episodios de censura de materiales educativos. El primero sucedió con el folleto de prevención de infecciones de transmisión sexual para hombres transgénero. Aunque los técnicos del Ministerio afirmaron que el folleto fue suspendido por correcciones, en el clima de pánico sexual que prevalece en la administración, la medida nunca podría considerarse trivial. Sin embargo, lo más inquietante, según Terto, fue ver al presidente en la televisión, flanqueado por dos generales, animando a las madres y a los padres a rasgar las páginas del folleto de salud del adolescente con imágenes de anatomía sexual y reproductiva (ver aquí). El folleto proporciona información sobre la atención básica de la salud, la prevención del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. Según Terto, desde hace más de diez años se distribuye y nunca ha habido ninguna queja sobre su contenido. Además, es uno de los pocos folletos para el grupo de edad de 12 a 14 años que corresponde a la iniciación de la vida sexual.
Terto también se refirió al veto presidencial a un proyecto de ley que eximía a las personas VIH-positivas de la evaluación periódica del Instituto Nacional del Seguro Social de Brasil (INSS), cuyo objetivo es, por supuesto, amenazar la concesión y continuidad del beneficio a los asegurados:
«El efecto en una persona con VIH/SIDA, que puede haber estado sin trabajo durante años o incluso décadas y que sufre los efectos del tratamiento, es devastador. ¿Cómo puede esta persona volver al mercado laboral? No existe una política de prevención de epidemias orientadas al mercado laboral, ni siquiera una campaña para combatir el estigma contra los trabajadores que viven con el VIH/SIDA. Es una situación de inseguridad jurídica para miles de personas seropositivas, que es incluso perjudicial para su salud».
Terto también evaluó críticamente la política nacional de drogas adoptada por el nuevo gobierno que promueve la abstinencia como recurso terapéutico, excluye la reducción de daños y favorece el apoyo a las comunidades terapéuticas —en su mayoría dirigidas por iglesias evangélicas—. Según Terto, las nuevas directrices rompen con el enfoque aplicado en Brasil desde la década de 1990, a menudo en asociación con la prevención del VIH, y tienen la virtud de no reducir a la persona a un estado de drogadicción o enfermedad, considerándola como un ciudadano con derechos, dignidad y posibilidades. Para el coordinador de la ABIA, la nueva política de drogas obedece, sobre todo, a una agenda moral:
«El regreso de la abstinencia como herramienta para tratar la adicción a las drogas es agradable para el electorado del gobierno, especialmente para los evangélicos. Es una articulación ideológica y moralista. Como sabemos, y un sinnúmero de estudios nos dicen, la abstinencia no es la mejor y más efectiva manera de combatir la dependencia. Pero esto no parece ser de interés para la administración actual, más aún porque el énfasis en las comunidades terapéuticas no es solo un placer ideológico para la base evangélica. Favorece el acceso de las iglesias a los recursos públicos para la salud mental. También nos preocupa que la nueva política adopte una actitud contraria a la despenalización de las drogas. Para aquellos de nosotros que trabajamos en el ámbito de los derechos humanos, el lenguaje criminal es siempre un problema, porque elimina y castiga cuando la atención debe centrarse en el diálogo, la aceptación y la solidaridad. Este es precisamente uno de los efectos de la abstinencia, que aliena a la gente y dificulta el diálogo. Esta lógica también afecta negativamente la respuesta al VIH/SIDA. ¿Cómo debatir y dialogar a favor de la prevención de la epidemia, si la posición oficial es excluyente? ¿Cómo avanzaremos en la discusión sobre la discriminación y los prejuicios si lo que tenemos es un esfuerzo por silenciar la conversación? Estos conceptos excluyentes constituyen un clima de amenazas muy preocupantes y angustiantes», observó Veriano Terto, quien señaló que, en todos estos retrocesos, la sociedad civil, fundamental en la construcción y el reconocimiento de la respuesta brasileña al VIH/SIDA, fue excluida de los procesos de toma de decisiones y de las discusiones.
En este contexto de ataques a todo un conjunto de políticas sociales y de vaciamiento de los mecanismos de control social, la repentina reestructuración del Ministerio de Salud no es una sorpresa, pero sus efectos son drásticos. Como señala la nota pública de la Asociación Nacional del SIDA (ANAIDS), pueden y deben leerse como el final de la política nacional sobre el SIDA:
«No es sólo una cuestión de nomenclatura: es el fin del Programa Brasileño de SIDA. El gobierno, en la práctica, extingue de manera inaceptable e irresponsable uno de los programas de SIDA más importantes del mundo, que fue, durante décadas, un referente internacional en la lucha contra el SIDA. Más que un programa, este decreto termina con una experiencia democrática de gobernanza de una epidemia basada en la participación social y la intersectorialidad».
Pocos días después, en respuesta a la reacción oficial del Ministerio a esta y otras críticas, la ABIA publicó una nota técnica que analiza cómo la reestructuración se llevó a cabo sin transparencia y refleja el clima más amplio de ruptura democrática. En la nota se hace énfasis en que no se sabe cómo se distribuyen los recursos entre los diversos programas que ahora se asignan en el nuevo Departamento de Enfermedades y Trastornos Crónicos e ITS, en el que ahora se asigna la política de lucha contra el VIH/SIDA. Sobre todo, muestra cómo esta reforma «administrativa» afectará negativamente la base de la respuesta brasileña; es decir, el acceso universal a los medicamentos antirretrovirales. En el nuevo organigrama, la responsabilidad de la adquisición, compra, almacenamiento y distribución de insumos se transfirió al Departamento de Asistencia Farmacéutica (DAF), que es responsable de todas las operaciones del SUS. Este cambio implica el desconocimiento de la experiencia acumulada por el antiguo Departamento de ITS, SIDA y Hepatitis Virales y tiende a hacer que estas operaciones sean más burocráticas y menos ágiles, lo que potencialmente compromete el acceso a los medicamentos antirretrovirales. Además, dificultará la evaluación epidemiológica y el seguimiento que son cruciales para medir los beneficios del tratamiento.
La salud de las mujeres: signos preocupantes y un silencio cada vez más amplio
En el Área Técnica de Salud de la Mujer, el Observatorio de Sexualidad y Política (SPW en inglés) descubrió que, desde enero, la sensación del equipo técnico era que la transición no había comenzado, sino que se esperaba en cualquier momento. A pesar de los diálogos con otros Ministerios, en los que prevalecen opiniones conservadoras y regresivas en relación con la salud sexual y reproductiva, como el Ministerio de Derechos de la Mujer, Salud y Derechos Humanos y el Ministerio de Educación, las directrices y procedimientos en relación con la anticoncepción, por ejemplo, permanecieron indemnes ante el ruidoso entorno de la guerra moral estimulada por el gobierno.
Los equipos técnicos continuaron operando en los marcos de programas y políticas ya establecidas y hasta entonces no había existido «ningún instrumento normativo o instructivo» abiertamente contrario a las directrices de la salud sexual y reproductiva consolidadas en el Ministerio de Salud. Los gestores de primer nivel se ajustaron a los principios del SUS. La calma terminó cuando se publicó el decreto «abolir la violencia obstétrica». Según Paula Viana, el documento no tiene carácter regulatorio ni legal, pero señala una fuerte influencia de las posiciones antifeministas y antirreproductivas en la gestión ministerial.
Sin embargo, la medida tuvo un impacto razonable en la prensa y las redes sociales. Y días después, el Ministerio Público Federal de São Paulo hizo una recomendación al Ministerio de Salud, ordenando que el Ministerio se abstenga de promover acciones contrarias al término que el MPF-SP destaca como «expresión consagrada en documentos científicos y legales».
Como ya se ha mencionado, el nuevo organigrama establecido por el Decreto 9795 redujo el Área Técnica de Salud de la Mujer a una subcoordinación en la nueva Coordinación General de Ciclos de Vida. Según los observadores, todavía no es posible evaluar lo que esto significará para un ámbito político que ya había estado debilitado durante algún tiempo. Lo que parece seguro es que su autonomía financiera se verá restringida. En medio de la tormenta, e incluso dos semanas después del anuncio, los posibles efectos nocivos no provocaron más reacciones o críticas.
La diferencia de la rápida respuesta de la sociedad a los impactos sufridos por el Departamento de VIH/SIDA, el tratamiento de la salud de las mujeres por parte del gobierno fue respondido con un silencio incómodo. Frente a él cabe preguntarse: ¿qué explica la falta de debate e interés por una política que sigue teniendo una enorme relevancia para el bienestar y los derechos humanos de la gran mayoría de las mujeres brasileñas que dependen del SUS para la atención prenatal, el parto y muchas otras necesidades de salud reproductiva? Este silencio, incluso, está en contradicción con la repercusión negativa de la medida de «abolición de la violencia obstétrica», ya que para la mayoría de las mujeres brasileñas, especialmente para las más pobres, jóvenes y negras, existe la forma de eliminar los malos tratos, la discriminación y el racismo a los que están sometidas en los servicios de salud en ausencia de una sólida política pública de salud sexual y reproductiva.
Agradecemos muchísimo a Yazmin Trujillo, Susana Chavez, Renzo Zegarrat y el equipo del CLACAI por el gran apoyo en la cuidadosa traducción de este artículo.
Imagem: Natchez, 1986, por Jean-Michel Basquiat